一、申请人基本情况

申请类型

□新办   □变更  □延续     

企业名称/个体工商户名称

统一社会信用代码

营业执照有效期

□     年   月   日至      年   月   日      □长期

许可证号

许可证有效期

     年   月   日至      年    月   日

营业执照登记类型

□国有 □集体 □合伙 □股份制（合作）

□个人独资  □有限责任公司  □外商投资  □股份有限公司

□个体（□个人经营 □家庭经营，工商备案的其他家庭经营成员：                        ）

□其他：                           

经营场所情况

经营地址

仓储地址

场地权属

□自有     □租赁      □无偿使用     □其他

经营场所

使用期限

□    年   月   日至    年   月   日

□长期

经营者/法定代表人（负责人）

证件类型及号码

证件登记住址

现住址

许可范围

□卷烟本店零售                  £雪茄烟本店零售

□消费类烟丝本店零售            □电子烟产品本店零售

原许可证文本

□齐全  □遗失或损毁（□正本 □副本）

二、变更情形

变更事项

原登记

变更登记

□企业名称/个体工商户名称

□经营者姓名

□法定代表人/负责人

□家庭成员之间变更持证人（家庭成员范围限于当地市场监管部门备案范围，且属于《中华人民共和国民法典》规定的配偶、父母、子女和其他共同生活的近亲属）

拟变更持证人：

关系：□配偶 □父母 □子女 □其他共同生活的近亲属

□经营地址

实际地址未变，经营地址名称变化

客观原因造成实际地址在原发证机关辖区内变化。客观原因为：

□营业执照登记类型（经营主体未改变）

□许可范围

三、延续情形

生产经营能力、条件是否发生变化

□是，主要变化：_________________                                                                       

□否

持证人是否变化

□是，主要变化及原因：                                                                       

□否

申请延续时间

自     年    月    日至     年    月     日

四、联系方式

联系人

□经营者/法定代表人（负责人）           ，联系电话：         

□代理人：             ，证件类型及号码：            

联系电话：                      

文书送达方式

□直接送达。                                       

□邮寄送达。邮寄地址： _______________

□电子送达。

□短信送达：_________________（填写手机号）

□邮件送达：_________________（填写电子邮箱）

□其他： _______________

□其他： _______________

（申请人网上提交申请的，《受理通知书》通过申请平台反馈）

五、其他信息

根据国家烟草专卖局规定，烟草系统从业人员及其一定范围内的近亲属不得从事或参与私人营利性卷烟零售活动。请确认是否存在以下情形：

□申请人为烟草系统从业人员

□申请人的近亲属在烟草系统工作

□烟草系统从业人员或其近亲属从事或参与所申请的卷烟零售活动

□不存在以上情形

“近亲属”指：配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女和其他具有扶养、赡养关系的亲属。

“从事或参与所申请的卷烟零售活动”指：在卷烟零售企业（店）担任店主、实际经营、与他人合作或合伙经营、参股、担任重要职务、或担任营业员等情形。

勾选存在相关情形的，工作人员将与申请人沟通确认具体信息。在开展卷烟零售活动期间出现上述情形的，应主动向经营场所所在地烟草专卖局报告。

六、申请人承诺

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如提供地址、通讯方式不确切或者变更后未及时告知，导致法律文书无法送达或未及时送达，或者申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任。

经营者/法定代表人（负责人）或代理人（签名或印章）：             

年    月    日